BAB
I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Tenaga perawat sebagai salah satu
tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai
peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan
evaluasi dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian
yang baik. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-macam
pendokumentasian keperawatan.
B.
TUJUAN PENULISAN
Tujuan pembuatan pembuatan makalah
POR ini adalah selain untuk memenuhi tugas mata kuliah Proses dan Dokumentasi
Keperawatan adalah sebagai sarana bantu mahasiswa untuk menambah pengetahuan
dan memahami salah satu model pendokumentasian keperawatan, mulai dari
pengertian, jenis- jenis, ciri-ciri, komponen, kelebihan dan kekurangan dari
model pendokumentasian POR.
C.
MANFAAT PENULISAN
Membuat evaluasi dan perencanaan
yang lebih sistematis, menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas,
sistematis dan dinamis, menekan biaya perawatan, memberikan penatalaksanaan
kepada pasien (masalah) seutuhnya, dan menghindarkan kemungkinan terlupakannya
masalah yang ada.
BAB
II
TINJAUAN
TEORI
A.
PENGERTIAN PROBLEM ORIENTED RECORD
(POR)
Problem
Orientad Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian yang memusatkan data
tentang klien dan di dokumentasikan dan di susun menurut masalah klien.Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh
dokter,perawat atau tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan layanan kepada
klien.
B.
KOMPONEN MODEL PROBLEM ORIENTED
RECORD (POR)
Komponen utama POR antara lain :
1.
Data Base (basis data)
Basis data adalah kumpulan segala
informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat
digunakan oleh semua pihak. Informasi atau data mengenai pasien dapat
dikategorikan menjadi 2, yaitu:
a. Data Sosial atau Informasi Umum
dari Pasien Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya
menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat
umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru
lahir, pemeriksaan rutin pada kaum
lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap
Masalah Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada
setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien,
harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang
diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan
hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga anamnese
yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama
yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya. Basis data yang lengkap
mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit
masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan
pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara
kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data
harus dibuat seobjektif mungkin.
2. Problem List (Daftar Masalah)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar
acuan dari rekam medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah
merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu
”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap
saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi
masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan
integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata
benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada
hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang
dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968). Problem List
antara lain mengacu pada masalah:
a)
medical (biological)
contoh:
hasil tes lab,sinyal EKG,EEG,x-Ray, suara detak jantung,dll.
b)
Psychiatric
Contoh: gangguan
bipolar,depresi,gangguan perhatian deficit hiperaktif (ADHD)
c)
Symptom
Contoh :
berupa gejala seperti gatal,mual,kesemutan,vertigo,dll.
d)
Social
Contoh : status pekerjaan,ekonomi
e)
demographic
contoh : fertilitas,morbilitas,migrasi,ketenagakerjaan,perkawinan,dll.
f)
diagnosis
penentuan
jenis penyakit,contoh : anemia,hipertensi,diabetes,dll
g)
lab abnormality
hasil
laborat yang tidak normal yang membantu menentukan jenis penyakit.
Berdasarkan sifatnya masalah dibagi
menjadi 2, yaitu:
a)
Masalah Aktif Masalah aktif adalah masalah
yang sedang berlangsung dan membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan
khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang
akan datang dengan faktor resiko.
b)
Masalah Inaktif Merupakan masalah
masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang
terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali.
Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:
a)
Mendaftar atau mencatat
masalah-masalah yang ada
b)
Mengindikasi suatu masalah
c)
Pedoman asuhan pada pasien
d)
Alat komunikasi terhadap sesama
tenaga medis, pasien
Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus
mencakup masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan
pengobatannya, karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
3.
Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien
pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai
rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di
rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan
daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan.
Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a.
Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
b.
Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan
diberikan.
c.
Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan
kepada pasien.
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
Progress Note (Catatan Perkembangan)
adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan
keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat
deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena catatan
ini meliputi:
1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien Catatan kemajuan
dapat dirumuskan dengan SOAP:
a.
Subjective (The Patients
Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien
dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.
b.
Objective (The Doctor’s Observations
and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan
seorang dokter.
c.
Assessment (The Doctor’s
Understanding of the Problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan
pada masa sekarang.
d.
Plan (Goals, action, advice, etc)
Berisi tentang renana kerja untuk
melanjutkan pengobatan atau perawatan.
Beberapa
acuan progress note dapat digunakan antara lain :
1. SOAP (Subyektif data, Obyektif data,
Analisis/Assesment dan Plan)
2. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi,
Evaluasi dan Revisi)
3. PIE (Problem – Intervensi –
Evaluasi)
Pedoman
penulisan catatan SOAPIER
1. Rujuk pada
daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
2. Beri tanda
setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
3. Pemisahan
catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
4. Masukan data
yang relavan saja terhadap masalah yang sepesifik.
5. Masalah yang
belum pasti harus didaftar dicatatan sementara
6. Tuliskan data
subjektif apa adanya
7. Jika terjadi
pembingbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis keperawatan
atau uraian ( parapphrase ) sebagai kesimpulan status kesehatan klien.
8. Catatan SOAP
menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan klien, dan status
mental
9. Jika tidak ada
masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukan dalam
pendokumentasian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien ketika
pertama kali masuk
10. Jika hanya
menggunakan SOAP
a) Evaluasi respons klien terhadap
intervensi didokumentasikan untuk mendukung data
b) Gunakan A ( ASSESMENT ) Tidak hanya
untuk mencatat analisis dan pengkajian, tetapi juga Evaluasi respons klien
terhadap intervensi
11. Istilah P dapat
dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.
C. CONTOH FORMAT MODEL PROBLEM ORIENTED
RECORD (POR)
|
Data Dasar
|
Daftar
Masalah
|
Rencana
Intervensi
|
Catatan
perkembangan
|
|
Data
Subjektif:
Pasien mengeluh nyeri sekitar luka
ketika di palpasi
Data Objektif: pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
|
Diagnosa
: infeksi luka
Etiologi:kurang
higienitas mulai dari awal terjadinya luka sampai pada saat dilakukan
perawatan.
|
1.kaji
keadaan luka
(kontinuitas
dari kulit)
terhadap
adanya
:edema,rubor,kalor
,dolor,fungsi laesa
2. anjurka
klien untuk
tidak
memegang
bagian
luka
3.merawat
luka dengan
menggunakan
aseptic.
Dst.
|
S: pasien mengeluh nyeri
sekitar luka ketika di
palpas
O: pada balutan luka terlihat
ada nanah dan berbau
A: terjadi infeksi pada luka
P: teruskan perawatan luka
I: basahi luka dengan NaCl
0,9 persen sesuaI intruksi
E: luka masih bernanah
R: ganti balutan menjadi 2x
per hari
|
D.
KELEBIHAN DAN KEKURANGAN MODEL PROBLEM
ORIENTED RECORD (POR)
1. Kelebihan POR
a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas
masalah.
b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
c. Data tersusun berdasar masalah yang ada.
d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi
yang lengkap.
e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan
interpretasinya secara
menyeluruh.
2. Kekurangan POR
a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.
b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama
kali menggunakan
sistem
tersebut.
c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf
untuk melaksanakan POMR
secara
terpadu.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk
merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang
pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang
terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed
(1950-1960). Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a.Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
B.
Saran
Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record )
ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran dan
kritik dari pembaca untuk memperbaiki penyusunan makalah berikutnya.
DAFTAR
PUSTAKA
Djoko W. Problem Oriented Medical
Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi
terakhir: 25 Juli 2005.
Gemala H. Beberapa aspek hukum dan
administrasi dari catatan medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta:
IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18- 32.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar